Organdonatorn var skendöd – bättre diagnosik krävs

[Detta är en uppdatering av den tidigare posten ”Hjärndödskriterierna otillräckliga?” – för att detta är en angelägen och ständigt aktuell fråga]

En kvinna vaknade upp när man skulle ta ut organ ur hennes kropp på Århus sjukhus i Danmark,  se ”Dödsdömd organdonator vaknade”. En annan organdonator har likaså vaknat upp före operation och flera andra fall av skendöd har förekommit.

Det danska sjukhusets presschef, Lars Elgård, har hävdat att läkarna inte undersökt om hon var hjärndöd. Detta låter ytterligt osannolikt.

Det skulle kanske kunnat ha varit fallet om en utarbetad jourläkare missat av ren trötthet (tyvärr är det enligt min personliga erfarenhet ett stort problem att jourläkare kan bli kraftigt uttröttade av sömnbrist – jag har själv upplevt hur svårt det är förmå sig att fatta beslut och att göra erforderliga undersökningar när man bokstavligen går på knäna av mental utmattning mot slutet av ett intensivt jourdygn).

Men att ett helt läkarteam missar att se till att man gör en så elementär sak låter ytterst osannolikt.

Troligare är att patienten verkligen var hjärndöd enligt sedvanliga kriterier, vilka är följande enligt lag:

Den kliniska undersökningen måste bekräfta följande:

  • Ingen kännbar puls.
  • Inga hörbara hjärtljud.
  • Ingen spontanandning.
  • Ljusstela, oftast vida pupiller.

Om inget av dessa test visar livstecken, förklaras människan död.

Vid organdonation kräver dansk lag dessutom att man utför enkla tester för hjärndöd i form av stark sinnessretning – starkt ljus in i ögat, beröring av hornhinnan, kallt vatten i örat och till sist retas svalget och luftröret kraftigt för att testa hostreflex. Om två sådana undersökningar med 1 timmes mellanrum inte påvisar livstecken är det tillåtet att plocka ur önskade organ  (se Sundhetsstyrelsen)

Det är helt otänkbart att de danska läkarna inte utfört dessa rutinmässiga test korrekt eftersom de är enkla att utföra och på sådana kliniker har man mkt stor erfarenhet av att bedöma om döden inträffat.

Troligare är att sjukhusets presschef ville värna om organdonationerna genom att dölja svaghet  i dessa kriterier.

Apnétest skärper diagnostiken

Inför transplantation är det enligt svensk lag påbjudet att även utföra apnétest (apné = andningsstillestånd).


Apnétestet innebär att man

  • Först mäter patientens blodgaser.
  • Sedan ger man patienten 100 procent syrgas under minst fem minuter via respirator.
  • Sedan kopplas respirator ut och man observerar patienten under tio minuter för att se om det finns andningsrörelser.
  • Nytt blodprov tas och respirator kopplas in igen.
  • Om blodgaserna stigit under tio minuters apné (andningsstillestånd) tyder det på att den spontana andningen har upphört.
  • Om det inte går att genomföra en apnétest måste undersökningen kompletteras med en angiografi – mätning av blodflödet i hjärnan medelst röntgen.

Det framgår inte huruvida detta test utförts i det aktuella fallet. Det förefaller inte att apnétest är påbjudet enligt dansk lag.

Egen erfarenhet av ett fall som dödsförklarats

Jag har själv, som jourhavande vid en medicinklinik på 70-talet, varit med om att en äldre person, som dödsförklarats enligt konstens alla regler, därefter vaknade upp när han skulle föras till bårhuset.

Personens hjärtaktivitet upphörde strax efter ankomsten till akutintaget men man kunde dessförrinan på EKG konstatera tecken på en stor hjärtinfarkt, vilken innebär en betydande risk för dödsfall. Hjärtaktiviteten kunde inte återställas trots hjärtåterupplivning.

Man konstaterade att hjärtaktiviteteten hade helt upphört genom pulstagning över halspulsådern, hjärtauskultation samt EKG (som visade att de tidigare tydliga EKG-impulserna ersattes med en helt rät linje – ingen elektrisk aktivitet i hjärtat tydande på hjärtstillestånd). Dessutom ingen spontanandning, konstaterad genom auskultation och palpation. Pupillerna blev vida och drog sig inte samman när de belystes, sk ljusstelhet.

Därmed uppfyllde patienten entydigt samtliga vedertagna kriterier för dödförklaring. Ändå vaknade han till liv.

Det har förekommit fler fall som felaktigt dödsförklarats

Det har rapporterats flera fall som, trots att de dödförklarats av läkare, vaknat upp, till och med under sin egen begravning, se fotnoten nedan. Om de hade varit organdonatorer, skulle de ha dödats.

Säkrare metod har utarbetats

Just pga flera konstaterade fall av skendöd och för att säkra att dödförklaring vid organdonation sker på tillförlitliga grunder, har en forskargrupp tagit fram ytterligare ett kriterium som visat sig vara robust.

Det är ett hjärnfysiologiskt test som mäter s.k.  ”Multimodality Evoked Potentials” (MEP) i hjärnbark och hjärnstam. Detta test har visat sig vara ett robust kriterium på hjärndöd (se M. de Tourtchaninoff et al i ref 1).

Apnétestet har visserligen visat sig duga i allmänhet, men vid vissa typer av skador (lungskador främst) är det otillförlitligt för att det bygger på att respiratorn kan syrsätta blodet effektivt.

Det är helt oacceptabelt att någon enda skendöd person dödas ”av  misstag” vid organdonation varför dödsfallsdiagnostiken  måste vara 100-procentigt säker. Sådan säkerhet föreligger inte med nuvarande regler även om risken är minimal om Apnétest används.

Slutsats

Skärpning av kriterierna för faställande av dödsfall inför organtransplantation behöver genomföras.

Det finns därtill anledning att kräva att ett tillförlitligt nervfysiologiskt test, såsom Multimodality Evoked Potentials (MEP), används till att säkerställa dödsfallet för att helt eliminera risken att skendöda personer avlivas vid organdonation.


FOTNOT

Exempel på fall med ”återuppståndna” dödförklarade personer

Fallen nedan är hämtade från tidningsartiklar från skilda delar av världen och det är omöjligt att bedöma sanningshalten även om jag valt ut de som förefallit mest trovärdiga.

  • En 17-årig pojke, som blivit svårt skadad i en trafikolycka, dödförklarades av läkarna och man förberedde organdonation. Föräldrarna vägrade dock låta stänga av respiratorn, vilket räddade hans liv, se ”The boy who came back from the dead..”.
  • En hjärndödförklarad tvåårig brasiliansk pojke, som vaknade under sin egen begravning. Se ”Toddler declared dead..”.
  • I Egypten vaknade likaså en dödförklarad man upp mitt under begravningsritualen, se ”Funeral turns into celebration
  • I Argentina vaknade ett spädbarn upp efter 12 timmar i bårhuset, se ”Dead baby alive..”.
  • En 84-årig polsk kvinna dödsförklarades efter att ha anlänt livlös till sjukhuset. En begravningsbyrå förde kroppen till ett bårhus, men personalen där upptäckte att liksäcken började röra på sig. Läkare konstaterade att hon var vid liv om och svårt medtagen, se ”Vaknade upp – på ett bårhus”.
  • En av läkare dödförklarad 54-årig man i Salvador, Brasilien, vaknade likaså upp i bårhuset, där brodern märkte att han rörde sig i liksäcken, se ”Man declared dead..
  • En 60-årig kvinna som dödförklarats i lunginflammation vaknade upp efter att ha legat två timmar i bårhuskyl, innesluten i plastsäck, se ”Dead woman breathes again..
  • En 78-årig man i Lexington, USA, såg ut att ha avlididit i hemmet och dödförklarades. När begravningsentreprenören kom för att balsamera honom började det att röra sig liksäcken, se ”Miss. man declared dead..”.
  • En 49-årig rysk kvinna som dödsförklarades av läkare efter en hjärtatack vaknade upp under begravningsceremonin, se ”You only live twice..
  • En 33-årig venezuelansk man som dödförklarats efter en trafikolycka vaknade upp under sin obduktion av att man började skära i honom. Han sade att det var den intensiva smärtan som väckte honom, se ”Dead man wakes up during his own autopsy”.
  • En 65-årig man i Yemen, som blivit livlös efter en hjärtattack, vaknade upp i sin grav just när man börjat fylla den med jord, upprörd i tron att man ville begrava honom levande, se ” ‘Dead’ man wakes up..”. Det framgår inte av tidingsartikeln om läkare konstaterat dödsfallet.
  • En dödsförklarad kvinna vaknade upp i en kylbox och frös till döds i White Memorial Hospital i Los Angeles. Hon hade skador som enligt läkarutredning bara kan förklaras av att hon kämpat för att ta sig ut, se Dödförklarad vaknade i kylbox.

Sagda kriterier har tillämpats sedan många decennier. De är enkla (utom apnétestet) och entydiga och alla kroppsläkare torde ha god erfarenhet av att faställa dödsfall. Just med tanke på de vådliga konsekvenserna av misstag torde varje läkare vara noga med att följa dessa kriterier.

Tillägg Januari 2015

Ett fall av felaktig dödsförklaring har häromåret inträffat på intensivvården i Centralsjukhuset i Karlstad (maj 2012). Misstaget upptagets av flickvännen när hon skulle ta farväl.

Mannen har stämt sjukhuset för skador pga utebliven andningshjälp och ty åtföljande skador (jag har inte lyckats finna info om hur det gick).  En kort notis om detta finner du här: ”Dödförklarad man levde”.

Många avlider på intensivvården, varför erfarenheten av att diagnosticera dödsfall är störst bland dessa läkare. Därför är det osannolikt att mannen inte uppfyllde samtliga kriterier på dödsfall.

Klocka vid graven gammal sed som kan ha varit befogad – kanske dags för rörelsedetektor i kylbox?

I vissa delar av Europa lär det under medeltiden ha varit kutym att sätta upp en klocka vid graven med ett rep i ett rör ned till kistan så att en eventuellt skendöd skulle ha möjlighet att tillkalla hjälp när han vaknar upp. Jag har trott att detta var en skröna eller absurd vidskepelse, men med tanke på ovannämnda incidenter ter det sig inte alldeles otroligt att man erfarit att detta kunde vara motiverat.

I moderna kunde man i ställe överväga att lägga in rörelsedektor i varje kylbox så att den skendöda slipper samma öde som kvinnan i Los Angeles. Och liksäckarna bör konstrueras så att den skendöda enkelt kan ta sig ur. Ja, detta låter absurt, men fallen är för många för att kunna ignoreras.

Organdonatorer i fara

De i detta inlägg anförda exemplen understryker vikten av att avgöra med 100 procents säkerhet om organdonatorn verkligen är död trots att alla klassiska tecken på dödsfall föreligger. Dessbättre kräver svensk lag att åtminstone apné test även utförs, men som sagt är inte ens detta helt tillförlitligt.


Referenser

1. M. de Tourtchaninoff,  P. Hantson, P. Mahieu, J.M. Guérit ”Brain death in misleading conditions”,  QJM 92: 407-414

2. Parvizi J, Damasio A. Consciousness and the brainstem. Cognition. 2001 Apr;79(1-2):135-60.

3. Bjorn Merker (2007). Consciousness Without a Cerbral Cortex: A Challenge for Neuroscience and Medicine. Behavioral and Brain Sciences 30 (1):63-81.

4.Carroll Izard (2007). Levels of Emotion and Levels of Consciousness. Behavioral and Brain Sciences 30 (1):96-98. Sammanfattning:

Annonser

Hjärndödskriterierna otillräckliga?

Denna artikel har uppdaterats och publicerats här:

Organdonatorn var skendöd – bättre diagnosik krävs

 

Mobbande chefer en fara för företaget

DN uppmärksammar idag at det franska företaget France Telecoms tidigare chef misstänks ha vållat självmord hos 30 personer. Chefen skyller på de kraftiga nedskärningar som genomdrevs men anställda beskyller honom för grav mobbning.

Under min tid som rådgivare och sakkunnig i rättsfall åt ett av våra största fackförbund, fann jag liknande beteende i flera fall.

Jag minns särskilt ett fall där flera anställda vid en kommunal förvaltning knäcktes och fick depressioner och psykiska men av en störd chef. När jag påpekade detta för kommunledning bemöttes jag med stor aggressivitet för att ifrågasätta denna ”duktiga chef”. Det är betecknande att mobbaren är en skicklig manipulatör som ger ett kompetent och positivt intryck uppåt men sparkar nedåt.

Jag har intresserat mig för mobbningens mekanismer och har skrivit om denna problematik i min blogg ”Why companies decline”. Jag visar i korthet att mobbningbenägna personer dras till chefspositioner och att den störning som vållar mobbningsbenägenheten gör dem till en betydande fara för företaget inte bara ur mänsklig synpunkt och även för att de riskerar att leda företaget mot en destruktiv nedgångspiral.

Absurt åtal för dråp under pågående eutanasi

Med anledning av att rättegången startat vill jag sammanfatta min motivering varför åtalet är orimligt.

Föräldrarna accepterade att barnet skulle kvävas ihjäl

Föräldrarna var överens med läkaren att man skulle stänga av respiratorn (enligt tidigare uppgifter i media). Detta innebär att man tillät att barnet skulle dö genom kvävning . Samtidigt ville föräldrarna inte att kvävningsprocessen på något sätt skulle förkortas och kräver att läkaren åtalas för misstanken om att ”förkortning av livet” skett.

Föräldrarna förstår inte att det är nödvändigt att lindra plågor vid kvävningen

Det olyckliga är att föräldrarna inte förstod, eller inte var tillräckligt klart informerade om, att det kan vara nödvändigt att ge bedövande medel i höga doser för att barnet inte skall lida av kvävningen.

Man vet numera att centrala delar av hjärnan kan upprätthålla medvetandet även när hjärnbarken är utslagen och därmed är det inte utelustet att barnet kan lida av kvävningen (utslagen hjärnbark har hittills varit det sedvanliga neurologiska kriteriet på ”klinisk död”).

Nödvändigt tillåta generösa doser av lindande medel

Man vet däremot inte vilka doser som behövs för att dämpa lidandet på denna central del av hjärnan, och det är inte uteslutet att det kan behövas mycket stora doser. Se min blogg ”Orimligt åtal” där jag förklarar saken närmare.

Det enda sättet att säkerställa att barnet inte lider i sådana fall är att medicinera med utgångspunkt från barnets reaktioner och inte vad doserningsnormerna anger. Därför är det nödvändigt att lagen tillåter generösa doser i dessa fall. Lagen har en lucka här, se ”Barnläkaråtalet: förslag till ändring av eutanasilagen”.

Åtal för eutanasi under redan pågående eutanasi

Framförallt är det helt befängt att åtala för dråp/eutanasi i en situation där eutanasi redan pågick genom att man stoppat respiratorn.

Det kan inte uteslutas att den dos som erfordras för att åstadkomma lindring samtidingt kan innebära att döden inträder tidigare. Ur etisk synpunkt är det uppenbart att det är ojämförligt mycket  viktigare att man försäkrar sig om att barnet inte lider än att det lever någon timma längre och samtidigt lider. Det är beklagligt att varken åklagare eller föräldrarnas advokat tycks förstå detta.

I fall där lagtillämpningen har orimliga konsekvenser har åklagaren rätt, och skyldighet, att fara varligt fram, och har laglig möjlighet att underlåta åtal. Detta borde enligt min mening definivt ha skett i detta fall för att förebygga att andra barn plågas svårt pga underbehandling med anledning av detta åtal.

Aktuell tidningsartikel

Misstänkta barndråpet” DN av 16 sept.

Detta har hänt (sammanställning i DN)

Orimligt åtal mot barnläkaren vid Astrid Lindgrens sjukhus

En barnläkare vid Astrid Lindgrens sjukhus åtalas för att ha givit ett icke livsdugligt och svårt hjärnskadat barn en kanske ”för hög” dos av ett narkosmedel för att lindra ev lidande när respiratorn stängdes av. Åklagarens beslut att åtala tyder på bristande insikter i sjukvård i sådana situationer.

Lagen om dödshjälp inte tillämplig

Denna lag förbjuder att hjälpa svårt sjuka människor att dö.

I detta fall var injektionen av narkosmedel mm inte fråga om dödshjälp i den sedvanliga meningen.

En utredning hade visat att hjärnskadan var så höggradig att det fanns mycket lite hjärnvävnad kvar. Om det hade fått leva vidare hade det med förblivit ett okontaktbart kolli, helt beroende av respirator och konstlad näringstillförsel. Barnet bedömdes därför på goda grunder som icke livsdugligt.

Inom medicinen har man enats om att utsättande av livsuppehållande behandling är berättigat när barn befinns inte vara livsdugliga. Innan respiratortekniken fanns hade barn utan spontandning genast avlidit. Nu använder man den tekniken för att hinna utreda om barnet har förutsättningar att bli livsdugligt, och utredningen fann här att så inte var fallet.

Med föräldrarnas medgivande hade man därför beslutat stoppa den livsuppehållande respiratorbehandlingen.

I praktiken innebär detta att barnet avlider genom kvävning. Eftersom kvävning kan vålla lidande är det medicinskt motiverat att tillföra lindrande medel.

Eftersom barnet ändå är dödsdömt är det rimligen oviktigt om det dör på grund av kvävningen eller av den lindrande behandlingen.

Att åtala en läkare för mord under misstanken att barnet dött av lindringen i stället för av kvävningen är befängt.

En fällande dom skulle ha den omänskliga konsekvensen att många andra icke livsdugliga fall inte får tillräcklig lindring vid utsättande av respiratorvård för att läkarna inte vågar ge så höga doser som kan behövas.

Varför höga doser av lindrande medel kan vara berättigade vid utsättande av respiratorvård

Det finns vetenskapliga studier som tyder på att att hjärnstammen är säte för en primitiv form av medvetande (se fotnot). I så fall är det tänkbart att den kan upprätthålla medvetande även om hjärnbarken är utslagen såsom i detta fall.

Hjärnstammen är mer motståndskraftig mot syrebrist än hjärnbarken. Detta innebär att man kan vara vid medvetande även om respiratorn är frånslagen och EEG indikerar att det inte finns någon aktivitet i hjärnbarken (vilket hittills har varit en indikator på ”klinisk död”).

Det är således inte utselutet att barnet hade kunnat plågas länge av kvävningen även om hjärnbarken var utslagen. Under sådana betingelser är det befogat ur humanitär synpunkt att tillföra tillräcklligt med lindrande medel för att dämpa den ångest som en långsam kvävning kan tänkas medföra.

Sedvanliga doseringsriktlinjer håller inte

Det är inte utrett hur stor dos tiopental som fordras för att slå ut denna motståndskraftiga del av hjärnan (se fotnot). Det är inte uteslutet att det behövs en rejäl överdos av detta medel och av morfin, som även tillfördes, för att säkra att man inte lider under avlivning medelst kvävning. De doseringsriktlinjer som gäller för preparaten avser helt andra omständigheter och syften (att säkra att livsdugliga barn inte dör av medlen) och är därför inte relevanta här, ja det finns starka humanitära skäl att bortse från doseringsriktlinjerna.

Det finns nämligen en kunskaplucka här inom den medicinska vetenskapen vad beträffar nödvändig dos för att eliminera lidande i dessa fall. Den enda säkra och ur humanitär synpunkt försvarbara lösningen under dessa förutsättningar är att lämna det fritt åt läkaren att avgöra, på basis av sina iakttagelser av patienten, vilken dos som är nödvändig för att eliminera lidande, och helt ignorera de doseringsgränser som vangligtvis gäller för de använda preparaten, dvs att dosera efter behov och inte tveka om så fordras, att kraftigt ”överdosera”.(se även fotnot).

Det är inte ännu fastlagt om en överdos verkligen har använts, men om så är fallet är det inte klandervärt eftersom det kan ha ökat chansen att barnet inte led. Det är ytterst svårt att avgöra var gränsen går mellan lindrande och dödlig dos vid sådan behandling, men är det inte ojämförligt viktigare att använda en sådan dos att barnet eventuellt avlider utan lidande i stället för att plågas till döds av kvävning?

Den, enligt åklagaren brottsliga åtgärden är, i det fall det kan visas att avsiktlig överdosering skedde, ”lindrande av möjligtvis svårt lidande vållad av kvävning”.

Lagen bristfällig

Om lagen påbjuder att läkaren skall straffas under sådana omständigheter, är den uppenbart bristfällig. Det är omöjligt att stifta perfekta lagar. I lagtillämpningsfall som medför orimliga konsekvenser har åklagarna möjlighet, ja skyldighet, att ge åtalseftergift. Jag hoppas åklagaren vaknar till insikt om det absurda och helt oberättigade i att åtala i detta fall och därvid fullgör sin skyldighet att dra tillbaks åtalet.

Det torde, med anledning av detta fall vara befogat att göra en ändring av lagen, se Barnläkaråtalet: förslag till ändring av eutanasilagen.

Jag är övertygad om att läkaren i slutändan inte kommer att fällas, för juristerna i högre rättsinstanser brukar ha en god insikt om att lagar pga sin inbyggda bristfällighet  inte alltid bör tillämpas strikt.

Åklagarna tycks inte ha förstått problematiken i detta fall. Man borde ha konstaterat sakkunskap innan man gick till handling.

Det som kan te sig uppenbart för en lekman kan framträda i ett annat ljus när man hört sakkunskapen. Därför bör inte åklagare tillåtas att häkta och åtala folk när det gäller medicinska fall utan att ha först samrått med sakkunskap.

FOTNOT

Forskning på senare år har indikerat att man kan ha medvetna upplevelser utan fungerande hjärnbark. Detta är egentligen logiskt emedan lägre stående djur utan hjärnbark, som till exempel kräldjur och reptiler, uppenbarligen är medvetna och kan genomföra komplexa handlingar.

Flera experiment har visat att även däggdjur kan ha upplevelser utan fungerande hjärnbark. Bjørn Merker har sammanställt en lång rad belägg för denna uppfattning (ref 1) och får medhåll från en del andra forskare (tex 2, 3).

Merker beskriver hjärnbarken som en extra resurs som hjärnstammen fått och utnyttjar bland annat för att förfina och optimera sin anpassning till omvärldens växlande krav och för att skapa bättre taktiker och strategier för att klara överlevandet. Det är som om man fått en avancerad dator i stället för den enkla inbyggda räknemaskin man förut haft, medan ”man”, användaren av datorn/hjärnbarken, är samma gamla hjärnstamsjag.

Eftersom hjärnforskarna hittills varit fixerade vid föreställningen att hjärnbarken är sätet för medvetandet, är det naturligt att det tar tid innan de hinner ställa om sitt tänkande. Sådant brukar ta lång tid inom forskarvärlden – åratal efter det att tunga belägg framförts, för att det tyvärr går prestige i rådande föreställningar och forskare som skördat sina lagrar på den gamla föreställningen brukar kämpa emot.

Tills dess att hjärnforskarna enats, finns det anledning att beakta att det definitivt inte kan uteslutas att hjärnstammen, som är betydligt okänsligare för syrebrist än hjärnbarken, kan upprätthålla medvetande även om EEG och andra indikatorer tyder på klinisk död. Därmed finns det anledning att räkna med möjligheten att kvävning genom stoppad respiratorbehandling kan medföra kanske betydande lidande.

Man vet i dagens läge inte vilka doser av lindrande medel som är tillräckliga för att släcka ut hjärnstammens upplevelse eftersom man inte har ägnat uppmärksamhet åt den frågan.

Under sådana kunskapsbetingelser finns det goda skäl att vara generös med doseringen för säkerhets skull och det är helt orimligt, ja befängt att anklaga en läkare för mord, som (eventuellt) givit generösa doser för att säkerställa att barnet inte plågas av kvävningen.

Referenser

1. Parvizi J, Damasio A. Consciousness and the brainstem. Cognition. 2001 Apr;79(1-2):135-60.

2. Bjorn Merker (2007). Consciousness Without a Cerbral Cortex: A Challenge for Neuroscience and Medicine. Behavioral and Brain Sciences 30 (1):63-81.

3.Carroll Izard (2007). Levels of Emotion and Levels of Consciousness. Behavioral and Brain Sciences 30 (1):96-98. Sammanfattning:

Merker makes a strong case for the upper brain stem as being the neural home of primary or phenomenal consciousness. Though less emphasized, he makes an equally strong and empirically supported argument for the critical role of the mesodiencephalon in basic emotion processes. His evidence and argument on the functions of brainstem systems in primary consciousness and basic emotion processes present a strong challenge to prevailing assumptions about the primacy of cognition in emotion-cognition-behavior relations.

Tidigare artiklar:

Barnläkaren om förloppet

Sköterska i babydråp-fall avstängd

Etikprofessor hoppas på friande dom

Barnläkaren åtalad för dråp

Experter sågar bevis för barndråp

Läkarmål utsatt i september

Veerpalu kan vara oskyldigt dömd

Med anledning av nya data, har denna post skrivits om, se ”Veerpalu: Dopingtestet döms ut..

Diagnostiken ett förbisett problem vid sjukskrivning

Nutida läkare har en betydligt sämre utbildning när det gäller att diagnosticera sjukdomar än förr. Följden är en större osäkerhet när det gäller att avgöra arbetsförmåga.

Det inträffade nämligen en viktig förändring i läkarutbildningen 1973 som ledde till sämre läkarkvalitet (de flesta läkarna som examinerade före 1973 är nu pensionerade eller pensionsfärdiga). För att ”effektivisera” utbildningen komprimerades den och av samma skäl lades stor tonvikt på apparatdiagnostik på bekostnad av anamnes (patientintervju) och ordentlig kroppslig undersökning.

Min idol och stora förebild var docent Gunnar Welin, överläkare vid medicinkliniken, Mölndals lasarett, som var en genial diagnostiker. Han var berömd för att ställa sig i dörröppningen till sjuksalen och ställa korrekt diagnos på håll – jag har själv upplevt det, ett flertal gånger!

Vi äldre läkare har bekymrade sett hur värdet av den gamla tidens enastående diagnostik förringats och hur överföringen av denna ovärderliga kunskap till yngre generationer av läkare gått förlorad.  Många unga läkare är ser inte skogen för bara trän bland alla myriader av lab- och apparatdata. Jag har flera gånger kallats av bekanta till och med från utlandet, till att ställa diagnos när man misslyckats trots alla data. Eller också har läkaren avfärdat behovet av vissa diagnostiska test för att de varit dyrbara och inte ”erforderliga i detta fall” – en bedöming som de har dåliga förutsättningar att korrekt utföra.

Min bror, som också är läkare gjorde en utredning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset där han jämförde resultat vid obduktioner med vad den utförliga och dyrbara provtagningarna och apparatundersökningarna kommit fram till. Han fann att i 50% av fallen hade utredningarna missat allvarliga sjukdomar.

Den bristfälliga förmågan att dra slutsatser av patientens tillstånd genom en kombination av intelligent ställda frågor och manuell undersökning har gjort att allför många läkare har svårt att bedöma hur sjuk och arbetsoförmögen patienten egentligen är. Visst kan apparater bidra med data, men den helhetsblid och känsla en erfaren läkare får när han iakkttar en patient är enligt min och en del andra jämnåriga kollegers vida överlägsen. Apparater kan ted inte fånga brist på vitalitet,  nedstämdhetstecken mfl indikationer på sjukdom och ej heller fånga upp de specifika kroppsliga tecken och symptommönster som är förknippade med en särskild sjukdom.

Det är dessutom absurt att en läkare vid försäkringskassan har rätt, att utan att ha sett patienten, ignorera en läkares bedöming och friskförklara sjuka och lidande människor. Detta är naturligt helt omöjligt och banar för rent godtycke. Det är en lag som bland annat svårt diskriminerar människor med kroniska smärttillstånd eftersom de flesta läkare idag saknar kunskap hur man skall kunna skilja simulanter och verkligt sjuka (vilka enligt min erfarenhet utgjort över 95% av alla jag träffat).

För att sjuka skull få en rättvis behandling måste man återställa läkarnas förmåga att ställa diagnos utan att vara beroende av dyra och otillförlitliga apparater och labprover, och återge rätten åt den behandlade läkaren ensam att avgöra hur stor arbetsförmåga patienten har: Ingen annan kan göra det tillnärmelsevis lika bra – ja allt annat bäddar för många felaktiga och ibland djupt orättvisa beslut.