Organdonatorn var skendöd – bättre diagnosik krävs

[Detta är en uppdatering av den tidigare posten ”Hjärndödskriterierna otillräckliga?” – för att detta är en angelägen och ständigt aktuell fråga]

En kvinna vaknade upp när man skulle ta ut organ ur hennes kropp på Århus sjukhus i Danmark,  se ”Dödsdömd organdonator vaknade”. En annan organdonator har likaså vaknat upp före operation och flera andra fall av skendöd har förekommit.

Det danska sjukhusets presschef, Lars Elgård, har hävdat att läkarna inte undersökt om hon var hjärndöd. Detta låter ytterligt osannolikt.

Det skulle kanske kunnat ha varit fallet om en utarbetad jourläkare missat av ren trötthet (tyvärr är det enligt min personliga erfarenhet ett stort problem att jourläkare kan bli kraftigt uttröttade av sömnbrist – jag har själv upplevt hur svårt det är förmå sig att fatta beslut och att göra erforderliga undersökningar när man bokstavligen går på knäna av mental utmattning mot slutet av ett intensivt jourdygn).

Men att ett helt läkarteam missar att se till att man gör en så elementär sak låter ytterst osannolikt.

Troligare är att patienten verkligen var hjärndöd enligt sedvanliga kriterier, vilka är följande enligt lag:

Den kliniska undersökningen måste bekräfta följande:

  • Ingen kännbar puls.
  • Inga hörbara hjärtljud.
  • Ingen spontanandning.
  • Ljusstela, oftast vida pupiller.

Om inget av dessa test visar livstecken, förklaras människan död.

Vid organdonation kräver dansk lag dessutom att man utför enkla tester för hjärndöd i form av stark sinnessretning – starkt ljus in i ögat, beröring av hornhinnan, kallt vatten i örat och till sist retas svalget och luftröret kraftigt för att testa hostreflex. Om två sådana undersökningar med 1 timmes mellanrum inte påvisar livstecken är det tillåtet att plocka ur önskade organ  (se Sundhetsstyrelsen)

Det är helt otänkbart att de danska läkarna inte utfört dessa rutinmässiga test korrekt eftersom de är enkla att utföra och på sådana kliniker har man mkt stor erfarenhet av att bedöma om döden inträffat.

Troligare är att sjukhusets presschef ville värna om organdonationerna genom att dölja svaghet  i dessa kriterier.

Apnétest skärper diagnostiken

Inför transplantation är det enligt svensk lag påbjudet att även utföra apnétest (apné = andningsstillestånd).


Apnétestet innebär att man

  • Först mäter patientens blodgaser.
  • Sedan ger man patienten 100 procent syrgas under minst fem minuter via respirator.
  • Sedan kopplas respirator ut och man observerar patienten under tio minuter för att se om det finns andningsrörelser.
  • Nytt blodprov tas och respirator kopplas in igen.
  • Om blodgaserna stigit under tio minuters apné (andningsstillestånd) tyder det på att den spontana andningen har upphört.
  • Om det inte går att genomföra en apnétest måste undersökningen kompletteras med en angiografi – mätning av blodflödet i hjärnan medelst röntgen.

Det framgår inte huruvida detta test utförts i det aktuella fallet. Det förefaller inte att apnétest är påbjudet enligt dansk lag.

Egen erfarenhet av ett fall som dödsförklarats

Jag har själv, som jourhavande vid en medicinklinik på 70-talet, varit med om att en äldre person, som dödsförklarats enligt konstens alla regler, därefter vaknade upp när han skulle föras till bårhuset.

Personens hjärtaktivitet upphörde strax efter ankomsten till akutintaget men man kunde dessförrinan på EKG konstatera tecken på en stor hjärtinfarkt, vilken innebär en betydande risk för dödsfall. Hjärtaktiviteten kunde inte återställas trots hjärtåterupplivning.

Man konstaterade att hjärtaktiviteteten hade helt upphört genom pulstagning över halspulsådern, hjärtauskultation samt EKG (som visade att de tidigare tydliga EKG-impulserna ersattes med en helt rät linje – ingen elektrisk aktivitet i hjärtat tydande på hjärtstillestånd). Dessutom ingen spontanandning, konstaterad genom auskultation och palpation. Pupillerna blev vida och drog sig inte samman när de belystes, sk ljusstelhet.

Därmed uppfyllde patienten entydigt samtliga vedertagna kriterier för dödförklaring. Ändå vaknade han till liv.

Det har förekommit fler fall som felaktigt dödsförklarats

Det har rapporterats flera fall som, trots att de dödförklarats av läkare, vaknat upp, till och med under sin egen begravning, se fotnoten nedan. Om de hade varit organdonatorer, skulle de ha dödats.

Säkrare metod har utarbetats

Just pga flera konstaterade fall av skendöd och för att säkra att dödförklaring vid organdonation sker på tillförlitliga grunder, har en forskargrupp tagit fram ytterligare ett kriterium som visat sig vara robust.

Det är ett hjärnfysiologiskt test som mäter s.k.  ”Multimodality Evoked Potentials” (MEP) i hjärnbark och hjärnstam. Detta test har visat sig vara ett robust kriterium på hjärndöd (se M. de Tourtchaninoff et al i ref 1).

Apnétestet har visserligen visat sig duga i allmänhet, men vid vissa typer av skador (lungskador främst) är det otillförlitligt för att det bygger på att respiratorn kan syrsätta blodet effektivt.

Det är helt oacceptabelt att någon enda skendöd person dödas ”av  misstag” vid organdonation varför dödsfallsdiagnostiken  måste vara 100-procentigt säker. Sådan säkerhet föreligger inte med nuvarande regler även om risken är minimal om Apnétest används.

Slutsats

Skärpning av kriterierna för faställande av dödsfall inför organtransplantation behöver genomföras.

Det finns därtill anledning att kräva att ett tillförlitligt nervfysiologiskt test, såsom Multimodality Evoked Potentials (MEP), används till att säkerställa dödsfallet för att helt eliminera risken att skendöda personer avlivas vid organdonation.


FOTNOT

Exempel på fall med ”återuppståndna” dödförklarade personer

Fallen nedan är hämtade från tidningsartiklar från skilda delar av världen och det är omöjligt att bedöma sanningshalten även om jag valt ut de som förefallit mest trovärdiga.

  • En 17-årig pojke, som blivit svårt skadad i en trafikolycka, dödförklarades av läkarna och man förberedde organdonation. Föräldrarna vägrade dock låta stänga av respiratorn, vilket räddade hans liv, se ”The boy who came back from the dead..”.
  • En hjärndödförklarad tvåårig brasiliansk pojke, som vaknade under sin egen begravning. Se ”Toddler declared dead..”.
  • I Egypten vaknade likaså en dödförklarad man upp mitt under begravningsritualen, se ”Funeral turns into celebration
  • I Argentina vaknade ett spädbarn upp efter 12 timmar i bårhuset, se ”Dead baby alive..”.
  • En 84-årig polsk kvinna dödsförklarades efter att ha anlänt livlös till sjukhuset. En begravningsbyrå förde kroppen till ett bårhus, men personalen där upptäckte att liksäcken började röra på sig. Läkare konstaterade att hon var vid liv om och svårt medtagen, se ”Vaknade upp – på ett bårhus”.
  • En av läkare dödförklarad 54-årig man i Salvador, Brasilien, vaknade likaså upp i bårhuset, där brodern märkte att han rörde sig i liksäcken, se ”Man declared dead..
  • En 60-årig kvinna som dödförklarats i lunginflammation vaknade upp efter att ha legat två timmar i bårhuskyl, innesluten i plastsäck, se ”Dead woman breathes again..
  • En 78-årig man i Lexington, USA, såg ut att ha avlididit i hemmet och dödförklarades. När begravningsentreprenören kom för att balsamera honom började det att röra sig liksäcken, se ”Miss. man declared dead..”.
  • En 49-årig rysk kvinna som dödsförklarades av läkare efter en hjärtatack vaknade upp under begravningsceremonin, se ”You only live twice..
  • En 33-årig venezuelansk man som dödförklarats efter en trafikolycka vaknade upp under sin obduktion av att man började skära i honom. Han sade att det var den intensiva smärtan som väckte honom, se ”Dead man wakes up during his own autopsy”.
  • En 65-årig man i Yemen, som blivit livlös efter en hjärtattack, vaknade upp i sin grav just när man börjat fylla den med jord, upprörd i tron att man ville begrava honom levande, se ” ‘Dead’ man wakes up..”. Det framgår inte av tidingsartikeln om läkare konstaterat dödsfallet.
  • En dödsförklarad kvinna vaknade upp i en kylbox och frös till döds i White Memorial Hospital i Los Angeles. Hon hade skador som enligt läkarutredning bara kan förklaras av att hon kämpat för att ta sig ut, se Dödförklarad vaknade i kylbox.

Sagda kriterier har tillämpats sedan många decennier. De är enkla (utom apnétestet) och entydiga och alla kroppsläkare torde ha god erfarenhet av att faställa dödsfall. Just med tanke på de vådliga konsekvenserna av misstag torde varje läkare vara noga med att följa dessa kriterier.

Tillägg Januari 2015

Ett fall av felaktig dödsförklaring har häromåret inträffat på intensivvården i Centralsjukhuset i Karlstad (maj 2012). Misstaget upptagets av flickvännen när hon skulle ta farväl.

Mannen har stämt sjukhuset för skador pga utebliven andningshjälp och ty åtföljande skador (jag har inte lyckats finna info om hur det gick).  En kort notis om detta finner du här: ”Dödförklarad man levde”.

Många avlider på intensivvården, varför erfarenheten av att diagnosticera dödsfall är störst bland dessa läkare. Därför är det osannolikt att mannen inte uppfyllde samtliga kriterier på dödsfall.

Klocka vid graven gammal sed som kan ha varit befogad – kanske dags för rörelsedetektor i kylbox?

I vissa delar av Europa lär det under medeltiden ha varit kutym att sätta upp en klocka vid graven med ett rep i ett rör ned till kistan så att en eventuellt skendöd skulle ha möjlighet att tillkalla hjälp när han vaknar upp. Jag har trott att detta var en skröna eller absurd vidskepelse, men med tanke på ovannämnda incidenter ter det sig inte alldeles otroligt att man erfarit att detta kunde vara motiverat.

I moderna kunde man i ställe överväga att lägga in rörelsedektor i varje kylbox så att den skendöda slipper samma öde som kvinnan i Los Angeles. Och liksäckarna bör konstrueras så att den skendöda enkelt kan ta sig ur. Ja, detta låter absurt, men fallen är för många för att kunna ignoreras.

Organdonatorer i fara

De i detta inlägg anförda exemplen understryker vikten av att avgöra med 100 procents säkerhet om organdonatorn verkligen är död trots att alla klassiska tecken på dödsfall föreligger. Dessbättre kräver svensk lag att åtminstone apné test även utförs, men som sagt är inte ens detta helt tillförlitligt.


Referenser

1. M. de Tourtchaninoff,  P. Hantson, P. Mahieu, J.M. Guérit ”Brain death in misleading conditions”,  QJM 92: 407-414

2. Parvizi J, Damasio A. Consciousness and the brainstem. Cognition. 2001 Apr;79(1-2):135-60.

3. Bjorn Merker (2007). Consciousness Without a Cerbral Cortex: A Challenge for Neuroscience and Medicine. Behavioral and Brain Sciences 30 (1):63-81.

4.Carroll Izard (2007). Levels of Emotion and Levels of Consciousness. Behavioral and Brain Sciences 30 (1):96-98. Sammanfattning:

Annonser